有限会社 源太楼 ご注文FAX用紙
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| 受 付 日 | お 届 け 指 定 日 | お届け方法（いずれかに〇をつけてください） |
| 年 月 日 | 年 月 日 | 1 お振込み後発送 |
| 2 ヤマト宅急便コレクトサービス（商品着払い） |
【ご依頼主様】
| 電 話 番 号 | （ ） | FAX | （ ） |
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| 番地 | |||
| ご 氏 名 | 様 | ||
【お届け先】 ※ ご依頼主様とお届け先のご住所が異なる場合にはご記入ください。
| 電 話 番 号 | （ ） | 郵便番号 | 〒 |
| ご 住 所 | |||
| ご 氏 名 | 様 | ||
【お届時間帯の指定】 ※ お届け時間帯に○をしてください。
| 希望ﾅｼ | 午前中 | 12〜14時 | 14〜16時 | 16〜18時 | 18〜20時 | 20〜21時 |
【ご注文商品】 ※ 商品のご案内よりご希望の商品をお選びください。
| 商品名 | 入り数 | ご注文個数 |
| 1 | 入 | 箱 |
| 2 | 入 | 箱 |
| 3 | 入 | 箱 |
| 4 | 入 | 箱 |
| 5 | 入 | 箱 |
| 6 | 入 | 箱 |
| 【ご意見・ご希望】 |